Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta
(pieczęć)	
WNIOSEK
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej			
					
na rok		luty			sierpień							
												
										Data przyjęcia i podpis		

	
Podstawa prawna:	ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego 
do produkcji rolnej (Dz. U. z 2023 r. Poz. 1948), zwana dalej “ustawą”.	
Termin składania:	od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia.	
Miejsce składania wniosku:	wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub współposiadaniu producenta rolnego.	
	
I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego kierowany jest wniosek		
	BURMISTRZ RAKONIEWIC		

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
	02. Nazwisko / Nazwa pełna			07. Numer dowodu osobistego****

	03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona		07a. Wydany przez		
					
	04. Drugie imię				
			08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)****		
	05. NIP***				
			08a. Wydany przez		

06. PESEL****		09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny podlega wpisowi do tego rejestru)		

					
					
III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO	
	10. Państwo	11. Województwo	12. Powiat		
	POLSKA	WIELKOPOLSKIE	GRODZISKI		
	13. Gmina	14. Ulica	15. Nr domu	16. Nr lokalu		
						
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta		
					
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH	
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni                   ha                 a		
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni                  ha                 a określonej w ewidencji gruntów		
i budynków wg stanu na dzień 1 lutego                 roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej, położonych na obszarze gminy      RAKONIEWICE        .      
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem  
w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi:               .
Oświadczam, że średnia roczna liczba świń, których byłam/byłem posiadaczem w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek  
o zwrot podatku wynosi:                   .
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych owiec, których byłam/byłem posiadaczem  
w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi:                  .
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych kóz, których byłam/byłem posiadaczem  
w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi:                   .
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych koni, których byłam/byłem posiadaczem  
w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi:                  .		
*	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia.
** 	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.
*** 	Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.
	o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników  (Dz. U. z 2022 r. poz. 2500 z późn. zm.).
**** 	Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	20. Liczba załączników*****		

						

	21. Załączniki:	Nazwa załączników		Liczba załączników			
		OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ					
		INFORMACJA Z ARiMR					
		ZESTAWIENIE FAKTUR / FAKTURY					

			
VI.	Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce	     		
	Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy	    		
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)	
	22. Nazwisko i imię/nazwa oraz adres posiadacza rachunku		

			
	23. Nazwa pełna banku		
			
	24. Pełny numer rachunku bankowego		

VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******	
	1)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	2)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	3)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	4)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	5)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
	6)						
		(imię i nazwisko)		(data i podpis)			
IX. OŚWIADCZENIA	
	Oświadczam, że:
1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) znane mi są zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej.		
	
	25. Data i podpis wnioskodawcy		

		data wypełnienia wniosku			
		(dzień – miesiąc – rok)		czytelny podpis wnioskodawcy			
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA	
	26. Uwagi		

*****	Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii, oświadczeń oraz dokumentów, o których mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.
******	Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).